온가족보듬사업 연계의뢰서
의뢰 기관명				담당자
				연락처
의뢰 서비스	□ 가족상담 (□ 개인상담 □ 부부상담 □ 부모-자녀상담 □ 그 외 가족상담) □ 사례관리
내담자명				생년월일
보호자명 (*내담자가 만 19세 미만인 경우)	/ 관계 :			생년월일
주소				연락처	(본인)
					(보호자)
가구유형	□ 한부모가족 □ 노부모부양가족 □ 청소년(한)부모 □ 다문화가족		□ 조손가족 □ 손자녀돌봄조부모 □ 1인가구 □ 이혼위기가족	보장구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기타( )
	□ 기타( )
주요내용	주호소문제
	현재상황
	개입내용
신청사유
위 가정을 온가족보듬사업 대상으로 의뢰합니다. 2025년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 광명시가족센터 귀중

[첨부 1: 서비스 이용 신청서(사례관리 연계의 경우)]

서비스 이용 신청서

광명시가족센터

※ 해당되는 항목에 ☑표시 해주십시오.

접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성명					성별		남 / 여
		연락처		자택 :		핸드폰 :
		주소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업			비고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용 ･ 복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 취약□위기가족 지원사업 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 광명시가족센터장 귀하

[첨부 2: 개인정보수집이용동의서(사례관리 연계의 경우)]

광명시가족센터 개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

동의함  동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

광명시가족센터

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정·다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, ○○센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

동의함  동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

20  년      월      일

이름 :                (서명)

광명시가족센터장 귀하

[첨부 3: 종합정보 기록지(사례관리 연계의 경우)]

종합정보 기록지

광명시가족센터

※ 해당되는 항목에 ☑표시 해주십시오.

등록번호		담당자
등록기준	신규 기존	작성일	년 월 일
정보제공자	본인	가족( )	기타( )
성 명		성 별	남	여
생년월일	년 월 일	전화번호
주 소
가족사항	관계	성명	연령	결혼상태	동거여부	학력	직업	건강상태	장애명	질병명
							□건강 □장애 □질병
							□건강 □장애 □질병
							□건강 □장애 □질병
							□건강 □장애 □질병
							□건강 □장애 □질병
가구유형	□ 모자가구	□ 부자가구	□ 미혼모부자가구
□ 조손가구	□ 청소년부모	□ 일반가구	□ 기타( )
수급유형	□중위소득 100% 이하	□교육급여(중위 50% 이하)	□주거급여(중위 43% 이하)
□의료급여(중위 40% 이하)	□생계급여(중위 30% 이하)	□기타( )
주거형태	환경	□ 월세(보증금 /월세 )	□ 전세(보증금 : )	□ 자가
□ 영구임대	□ 무상임대	□ 기타( )
난방	□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황	가계 소득	□ 월 평균 ( ) 만 원	부채	□ 약 ( ) 만원	총재산	( )만원
소득원	□ 연금	□ 공공부조	□ 저축	□ 가족지원
□ 근로수입(주소득원 : )	□ 기타 ( )
가 계 도	생 태 도
가구주의 근로능력 및 여건*	문해 능력	□ 유 □ 무	근로 활동 장애 요인	□ 1. 노령(65세이상) □ 2. 신체/정신건강악화(특정질환이 있는 경우)
□ 3. 대인관계의 어려움 □ 4. (창업희망시)자금부족 □ 5. 부채/채무	□ 7. 근로능력, (취업)기술부족 □ 8. 일자리정보부족 □ 9. 기타( )
□ 6. 가족구성원의 보육/장애/간병 등 돌봄부담
직업력	□ 근로활동경험전무 □ 무직+경력단절기간 3년 이내 ▢ 근로활동중(일반업체+비정규직) ▢ 기타( )	□ 무직+경력단절기간 3년 이상 □ 근로활동중 (사회적일자리/자활근로/희망근로 등) □ 근로활동중(일반업체+정규직)
아동학대 징후발견
도움요청 내용
종합 의견	※ 다문화 가족의 경우 추가 기재 (출신국) (접수경로) (타기관 이용이력) (문해능력) 이하 택일 충분한 의미전달/이해가능함 쉬운 문장 중심으로 기본적인 소통 가능 쉬운 단어만 전달/이해가능 거의 안 됨 전혀 안 됨